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山西新宝源制药有限公司 “8·17”机械伤害事故调查报告
2017-12-18 点击次数:[2069]

2017年8月17日9时52分许,大同开发区山西新宝源制药有限公司,发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失112万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,经开发区管委会批准,8月21日成立了由开发区安全生产监督管理局(简称区安监局)局长宋鹏飞任组长,区食药监分局、区安监局、区公安分局、区总工会和有关专家组成的山西新宝源制药有限公司“8·17”机械伤害事故调查组(简称事故调查组),并邀请大同市监察委员派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

调查认定,这是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

   (一)事故单位基本情况

山西新宝源制药有限公司(以下称为公司)成立于2004年,注册资本1亿元,净资产总3.1亿元,法人代表张晓春(男,53岁),目前有员工480人,公司下设 6个部门3个车间,财务实行集中管理模式。2017年至8月份主营业务收入15277.63万元,安全费用提取114.35万元。注册地址为山西省大同市医药工业园区中央大道北侧,公司主要产品为片剂、颗粒剂、胶囊剂、原料药、医药中间体。

该公司分为南、北两个厂区,发生事故位置为南厂区。南厂区位于山西省大同经济技术开发区第二医药工业园区,占地面积为68800平方米,建筑面积为27000平方米。主要生产车间有制剂车间、原料一车间、原料二车间。各车间生产任务均由生产组直接下达。

   (二)资质情况

山西新宝源制药有限公司营业执照统一社会信用代码91140200762481195D,登记机关为大同市工商行政管理局,公司经营期限2004年6月18日至2020年12月31日,经营范围为生产销售原料药等。

   (三)现场管理及相关人员情况

发生事故的岗位属制剂车间,车间主任雷曙光,操作工由内包组负责管理,内包组组长库霞,操作工为薛爱荣、赵志仙,汤楠为兼职安全员。

(四)死亡人员情况

薛爱荣,女,42岁,汉族,初中文化程度,籍贯河北张家口,现居住大同新荣区,制剂车间包衣操作工,身份证号:132523197503161127。

二、事故发生经过及救援处置情况

   (一)事故发生经过

    2017年8月17日8时10分许,山西新宝源制药有限公司制剂车间薛爱荣和赵志仙(共计2人),按照车间安排,进入包衣1室使用LDB-150流动层式包衣机为复方妥英麻黄茶碱片包衣工作,8时23至8时52分,LDB-150流动层式包衣机开始预热运转,9时07分开始喷包衣液,因包衣锅温度达不到要求,9时38分薛爱荣让赵志仙到辅机间排蒸气。9时50分许赵志仙返回包衣前室1发现薛爱荣的头卷入包衣锅,赵志仙跑到洗衣房呼救,然后返回包衣前室1按下了紧急停车开关,并电话报告制剂车间雷曙光主任。

   (二)应急处置情况

事故发生后,新宝源制药厂领导约10时许赶到现场,立即启动了应急预案,迅速拔打了120救援电话,120救援中心人员(大同市五医院急救中心派出)约10时48分到达现场,11时左右120将伤员拉离公司,11时20分急救中心电话通知伤员薛爱荣抢救无效死亡。11时03分安全环保部经理刘宇打电话向开发区安全生产监督管理局报告现场情况及伤亡情况,并对现场进行了保护。区安监局接到事故报告后,区安监局局长宋鹏飞、副局长谷正刚一行4人12时03分到达事故现场后,立即查看现场并了解情况,要求山西新宝源制药有限公司领导做好现场的保护工作,同时责令该公司停产整顿、排查安全隐患、举一反三、吸取事故教训,并要求妥善安抚死者家属,全力做好各项善后工作。

    四、事故原因

   (一)直接原因

薛爱荣操作包衣机过程时,违章作业,违规操作,在机器运转时打开料门,将头伸入包衣机内观察包衣效果,导致头部随滚桶出料导板的转动卡在喷液装置支架与喷枪杆所形成的直角处,严重致伤。

   (二)间接原因

1、作业现场安全管理存在漏洞。薛爱荣在工作期间多次在机器运转的状态下将左上肢及头部伸进包衣机内观察,并从包衣机内抓出药片观察包衣效果,车间监控设备未设值班人员,不能对生产场所的生产工作安全状况进行有效的监督。

2、教育培训不到位,文化宣传不落实。一是教育培训效果差,安全教育培训流于形式;二是对员工经常性的安全教育不够,致使员工安全意识放松,自我约束力不强;三是安全生产文化宣传不落实。

    3、安全监管不到位。隐患排查治理“五落实”不到位,安全生产责任落实不到位,没有形成“一级对一级负责”的责任体系。

    4、应急演练形式单一,针对性不强。现场处置方案不完善,应急演练不规范,应急处置能力不足,近年只进行消防演练,没有针对本企业可能发生的事故灾难进行预测和演练。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对责任人的处理

1、薛爱荣,女,汉族,群众,1975年3月16日出生,违规操作,是这起事故的直接责任人,因死亡不予追究。

    2、张晓春,男,汉族,党员,1964年3月19日出生,山西新宝源制药有限公司总经理,公司安全生产第一责任人,安全生产责任制督促落实不到位,安全监管督促不力,应负主要领导责任。

    依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款之规定,由区安监局处上一年度工资收入30%的罚款,上一年度工资收入壹拾捌万元(180000),处罚54000元。

3、吕碧英,男,汉族,1966年9月22日出生,山西新宝源制药有限公司副总经理,作为安全生产的分管负责人,对安全生产监管不力,负有直接管理责任,由山西新宝源制药有限公司按照公司有关管理规定,给予行政记过处分,经济处罚6000元,做出书面检查并报大同开发区安全生产监督管理局备案。

4、刘宇,男,汉族,1953年4月12日出生,山西新宝源制药有限公司安全环保部经理,负责公司安全生产管理工作,对全公司安全生产监管不力,负有直接管理责任,由山西新宝源制药有限公司按照公司有关管理规定,免去安全环保部经理职务并经济处罚6000元。

5、雷曙光,男,1986年1月16日出生,山西新宝源制药有限公司制剂车间主任,是制剂车间安全生产的具体负责人,安全监管不到位,对员工经常性教育不够,负有直接领导责任,由山西新宝源制药有限公司按照公司有关管理规定,免去制剂车间主任职务并经济处罚3000元。

6、库霞,女,回族,1975年11月9日出生,山西新宝源制药有限公司制剂车间内包组长,对员工督促检查不力,负有直接管理责任,由山西新宝源制药有限公司按照企业有关管理规定,扣除本人2017年8月、9月、10月的绩效工资,并免去内包组长职务。

7、赵志仙,女,汉族,1974年2月8日出生,山西新宝源制药有限公司制剂车间员工,具体负责制剂车间包衣岗位操作,未落实各项安全规章制度,经常性违章作业,且对现场情况处置不力,负有重要责任,由山西新宝源制药有限公司按照企业有关管理规定,给予留用查看3个月的处罚决定。

8、汤楠,男,汉族,1982年9月11日出生,山西新宝源制药有限公司兼职安全员,安全监管不到位,负有直接管理责任,由山西新宝源制药有限公司按照企业有关管理规定,扣除本人2017年8月、9月、10月的绩效工资,免去安全员资格。

(二)对责任单位的处理

依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定,由区安监局对山西新宝源制药有限公司处25万元罚款。并在全区医药行业工作会议上做出深刻检查。

六、事故防范措施建议

为了认真汲取此次事故教训,杜绝今后此类事故的发生,确保企业生产安全,提出防范措施如下:

(一)严格落实企业主体责任。要进一步完善安全生产责任体系,把安全生产责任落实到具体责任人的肩上,达到一级对一级负责,做到明责,知责,履责,尽责,追责。

(二)深入开展安全生产大检查。山西新宝源制药有限公司要立即在本公司开展一次安全生产大检查行动,严格按照隐患排查治理“五落实”要求,把安全隐患整改到位,建立安全生产大检查隐患排查治理台账,坚决杜绝“三违”现象和监管盲区。要将此次事故情况通报全公司,深刻汲取事故教训,举一反三,严防事故的再次发生。

(三)进一步加强作业现场管理。要科学管理作业现场,进一步完善各项管理制度和措施,规范作业现场,完善各类监管措施和手段,在危险作业场所要增设安全警示标志,提醒从业人员时刻注意生命安全。

(四)深入细致开展安全生产宣传教育培训。山西新宝源制药有限公司要保证从业人员具备必要的安全知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。积极开展安全文化建设,使从业人员知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

(五)进一步完善应急预案体系。要认真落实国家安监总局74号令《企业安全生产应急管理九条规定》,针对企业可能存在的危险源和危险因素,认真编制专项预案和现场处置方案,并积极开展应急演练活动,使从员人员了解各类事故应急处置方案和措施,全面提升企业事故应急处置的能力。

 

附件:1、死亡人员情况

      2、死亡人员位置图

      3、调查组人员名单

                   

                             大同开发区

“8·17”山西新宝源制药有限公司

机械伤害事故联合调查组                  

               2017年10月9日

 

 

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